Hvad er sundhed?

Table of Contents

• 1. Indledning
• 2. Hvorfor er sundhedsbegrebet vigtigt?
• 3. Negativ sundhed
  • 3.1. Biomedicinsk model af sundhed
  • 3.2. Naturalisme
    • 3.2.1. Funktioner
    • 3.2.2. Referencegrupper
  • 3.3. Kritik af Boorses biostatistiske teori (BTS)
    • 3.3.1. Kontra-intuitiv sygdom
    • 3.3.2. Forsømmelsen af kvindens biologi
    • 3.3.3. Blodtryk og kulturelle forskelle
• 4. Positiv sundhed
  • 4.1. Normativisme
  • 4.2. WHO
  • 4.3. Kritik af WHO
    • 4.3.1. To fortolkninger af ‘fuldstændig’
    • 4.3.2. Sundhed ikke binær
    • 4.3.3. (Mentalt) velvære
      • 4.3.3.1. Videnskabelig velvære
      • 4.3.3.2. Vel-eksisteren?
    • 4.3.4. Kort om nydelse og lykke
• 5. Afsluttende tanker
  • 5.1. Til syvende og sidst
• Fodnoter
• Referenceliste

It is no measure of health to be well adjusted to a profoundly sick society.

Jiddu Krishnamurti

---

1. Indledning

I Bosnien betragtes man som sund, hvis man ikke ryger eller tager stoffer. Med et lille glimt i øjet kan man sågar hævde, at brændevin – rakija¹ – nogle gange rekrutteres som immunsystemets allierede i kampen mod bakterier og vira² – en form for Balkan antibiotikum eller vaccine. I Danmark anses man muligvis først for virkelig sund, hvis man spiser vegansk, mediterer, tager iskolde havbade og deltager i maratonløb³.

Ovenstående eksempler er nok det som mange af os forbinder med sundhed – måske lige på nær brændevin. Når vi gerne vil forbedre vores helbred er der flere knapper vi kan skrue på. I Danmark bruger sundhedsprofessionelle KRAM-faktorerne som parametre for sundhed. KRAM står for kost, rygning, alkohol, og motion, og for nyligt har man tilføjet søvn, stress, og seksualitet[1].

Der er ingen tvivl om, at livskvalitet, sundhed og sygdomsforebyggelse er påvirket af KRAM-faktorerne; f.eks. er regelmæssig motion bidragende til mange positive forandringer i kroppen og sindet, herunder til at minimere risikoen for sygdomme, forbedre humøret, og reducere angst[2]. Én positiv forandring som følge af motion er, at muskelcellerne bliver bedre til at optage sukker fra blodet, fordi de bliver mere insulinfølsomme. Dette er med til at holde blodsukkeret i balance[3].

Men er KRAM-faktorerne tilstrækkelige, når vi taler om sundhed? Kan man godt score negativt på disse KRAM-parametre, men stadigvæk betragtes som sund? Eller omvendt? Kan man f.eks. være overvægtig og sund samtidig, eller er de to begreber gensidigt ekskluderende? Det kan man godt ifølge Bolette Friderichsen, der er praktiserende læge i Hobro og formand for Dansk Selskab for Almen Medicin[4].

Hun hævder, at du sagtens kan “være overvægtig og sund, og du kan sagtens være normalvægtig og usund.”[5] Det indikerer, at der er mere til sundhed, end blot ens fysiske tilstand. Friderichsen er desuden bekymret for, at fedme kommer til at blive betragtet som en sygdom i vores samfund, fordi der nu findes medicin målrettet svært overvægt[6]. Medicinen der her er tale om, og som har fået meget medieopmærksomhed de sidste 8-9 måneder, er Wegovy⁴.

Jeg mener, at den ovenstående læges bekymring er berettiget, altså at fedme i stigende grad bliver sygeliggjort. Argumentet er, at der nu findes et potent lægemiddel, hvorfor det i højere grad bliver legitimt at søge lægehjælp for overvægt, samtidig med, at der nu er et enormt økonomisk incitament til at patologisere tilstanden. Denne tendens i samfundet, hvor tilstande, som før ikke ansås som sygelig, ender med at blive det, kaldes med et fint ord for ‘medikalisering’. Medikalisering er et sociologisk og filosofisk koncept, som henviser til:

“inddragelse af ikke-medicinske tilstande og problemer under medicinsk klassifikation og dermed legitimation af medicinsk behandling. Som generelle eksempler kan nævnes børns hyperaktivitet, andre psykiske karakteristika, fedme, alkoholisme, fødsler, prævention, alderdom.“[7]

Friderichsen frygter, at overvægt sygeliggøres. Men hvorvidt det er en god eller dårlig ting, at fedme ser ud til at blive medikaliseret, er vanskeligt at konkludere uden en dybdegående analyse. Dog vil jeg nævne, at en potentiel risiko er, at samfund i stigende grad kommer til at forsømme eksterne og strukturelle faktorer, både i diagnosen og behandlingen af fedme. En positiv ting kan være, at svært overvægtige, der virkelig lider i livet og har forsøgt at tabe sig i lang tid, nu tilsyneladende kan blive effektivt behandlet uden kirurgisk indgreb.

Der opstår dog andre og måske mere komplekse spørgsmål: har tilstande, som ender med at blive betragtet som sygelige, egentlig altid været sygelige, eller er det vores kriterier for sundhed og sygdom, der ændrer sig? Og hvis kriterierne ændrer sig, sker det, fordi de i højere grad afspejler noget objektivt, eller fordi vores normer og værdier ændrer sig?”

---

Det, jeg i dette indlæg derfor fokuserer mest på, er ikke, om konkrete fysiske tilstande som ‘fedme’ bør betragtes som sygdomme eller ej – hvilket er utroligt spændende og relevant – men i stedet en abstrakt diskussion om, hvad sundhed/usundhed og sygdom er for nogle størrelser. Mange har en holdning til, hvilke tilstande er normale og syge, men disse holdninger, som så mange andre, kan være meget influeret af følelser og ens identitet, hvilket kan negativt påvirke ens ræsonnement[8].

For hvad er sundhed-sygdom egentligt, og hvordan kan man skelne mellem sunde og sygelige tilstande? Hvad eller hvem definerer sundhed, og hvad legitimere denne ret? Er der noget ved sundhed, som er universelt, noget som gør sig gældende for alle mennesker på tværs af kulturer? Eller er sundhed udelukkende noget relativt? Kan man ligefrem være for sund – og hvad ville det sige? Måske er sundhed egentlig bare en følelse? Kan man tro, at man er sund, men være indbildsk?

Der er mange interessante spørgsmål, der rejser sig, når vi taler om dette emne, og mit mål er at dykke nærmere ned i nogle af dem på denne platform. I dette indlæg vil jeg se nærmere på, hvordan sundhed-sygdom kan forstås, primært ud fra et filosofisk perspektiv.

2. Hvorfor er sundhedsbegrebet vigtigt?

Inden vi undersøger nogle forskellige måder at betragte sundhed på, vil jeg gerne kort forklare, hvorfor jeg mener, at sundhedsbegrebet er vigtigt. At have en præcis og legitim definition af sundhed er centralt, fordi vores forståelse af fænomenet har stor indflydelse på, hvordan vi skruer vores sundhedsvæsen sammen. Hvis sundhed primært handler om fysisk helbred, vil vores sundhedssystem fokusere på diagnosticering og behandling af fysiske sygdomme. Hvis det derimod også omfatter menneskelig trivsel og velvære, så vil vores sundhedssystem have en bredere tilgang til problemstillingen. Et citat, som jeg holder af og som udtrykker denne bredere tilgang, lyder som følger:

“For if medicine is really to accomplish its great task, it must intervene in political and social life. It must point out the hindrance that impedes the normal social functioning of vital processes, and effect their removal.“[9]

Et sundhedsfokus, der udelukkende eller primært retter sig mod kroppen og dens sygdomme, er måske for snævert. Jeg sympatiserer meget med det ovenstående citat af den betydningsfulde tyske læge, Rudolf Virchow, da det udtrykker den humanistiske ånd[10]. Hvis lægevidenskaben virkelig skal gøre en forskel for menneskers ve og vel, skal den gribe ind i socio-politiske anliggender. Implicit i det synspunkt ligger der en tanke om, at sociale og miljømæssige faktorer også er vigtige i diagnosen og behandlingen af diverse sygdomme og lidelser; det kan der i min optik ikke herske meget tvivl om.

Men spørgsmålet er, om et bredt fokus kan blive for bredt? Man kan overveje, i hvilken grad det er praktisk og risikofrit, at sundhedssystemet – herunder lægevidenskaben – skal spille en så enorm rolle og have så meget magt i vores samfund. Er det så sundhedsvæsenet, der bl.a. skal definere, hvad der er ‘normal social functioning’, og hvis ja, risikerer det ikke at frarøve individet selvbestemmelse? Og hvad med faren ved en potentiel sammensmeltning af politik, økonomiske interesser og sundhedsvæsenet? Hvor meget skal staten kunne være i stand til at gribe ind i vores liv i sundhedens navn? For tiden debatteres abortgrænsen, og hvor meget magt sundsvæsenet skal have over kvinders autonomi og liv. Det er spørgsmål, der bestemt er værd og nødvendige at forholde sig til.

Uanset hvilken tilgang og sammensætning af et sundhedsvæsen der etableres, vil der være betydelige konsekvenser. Derfor er det vigtigt, at et samfund kontinuerligt reflekterer grundigt over dens sundhedsfilosofi, -politik og -praksis. Der findes ingen enkle svar på denne problemstilling, og dette komplekse spørgsmål går også udover det mere snævre formål med denne artikel.

Jeg vil derfor nu redegøre for to filosofiske positioner, henholdsvis den deskriptive/naturalistiske (negativ sundhed), og den normative/værdiladede (positiv sundhed), som giver to forskellige perspektiver på, hvad sundhed er.

3. Negativ sundhed

3.1. Biomedicinsk model af sundhed

Den biomedicinske tilgang⁵ til sundhed-sygdom anskuer sygelige tilstande i kroppen som et produkt af ‘simple’ årsager, der kan måles. Årsagerne kan være mangeartede, herunder farlige mikroorganismer, autoimmune sygdomme og stofskifte problemer, og uhensigtsmæssige genetiske mutationer. Sygdom forstås som forstyrrelser af kritiske processer i kroppen[11]. Forstyrrelserne kan forstås som dysfunktioner. Den biomedicinske model menes at være det klart dominerende perspektiv i verden, særligt i Vesten:

“A model of health which focuses on purely biological factors and excludes psychological, environmental, and social influences. It is considered to be the leading modern way for healthcare professionals to diagnose and treat a condition in most Western countries.“[12]

Tilgangen fokuserer således udelukkende på fysiske faktorer i diagnostik og behandling, og sundhed defineres som et fravær (negativ sundhedsforståelse) af fysisk sygdom. Målet er at behandle sygdommen og gendanne patientens normale funktionstilstand[13]. Konceptualisering af sundhed/ikke-sundhed er binær, dvs., at de to tilstande udelukker hinanden. Der er dermed ikke plads til gradueringer i sundhedstilstanden; enten er man sund eller ikke-sund (syg). Det næste spørgsmål bliver så, hvordan det biomedicinske paradigme⁶ egentligt definerer sygdom.

3.2. Naturalisme

Den biomedicinske forståelse af sundhed-sygdom hviler på et filosofisk perspektiv, der hedder naturalisme⁷: “Naturalism is the view that health and disease are objective, empirical, or value-free concepts.“[14] Grundtanken er, at sygdom kan aflæses direkte ud fra målinger af biologiske værdier og beskrivelser af fysiske tilstande.

Subjektive evalueringer om de fysiske tilstande – om de er gode eller dårlige – er ikke kriterier, der bruges for at bestemme, hvad der er sundt og sygt. Hvorvidt noget er sygt eller ej er heller ikke relativt til menneskelige interesser. Det virker forholdsvist intuitivt; hvis min bugspytkirtel ikke producerer nok insulin får jeg problemer med at regulere mit blodsukker; hvis mit hjerte er skadet, har det problemer med at pumpe blodet rundt effektivt. Derfor må de respektive organer være syge.

Fra det naturalistiske perspektiv er det således ligegyldigt, hvilken betydning – værdi – en given biologisk tilstand måtte have for mig. F.eks. er det irrelevant, om lammelse i benene eller en underpræsterende bugspytkirtel ikke skaber problemer for mig og min livskvalitet. Det er irrelevant, om jeg har kontrol over den subnormale⁸ bugspytkirtel, eller om jeg bruger kørestol og lever i et miljø, der akkommoderer min begrænsede fysik. Hvis der kan konstateres en biologisk dysfunktion, er jeg syg.

3.2.1. Funktioner

Men hvordan kan man differentiere mellem så at sige normal funktion og dysfunktion? Kan det virkeligt bare udledes direkte fra målinger og skanninger af biologiske tilstande? Vi skal allerførst have en forståelse af, hvad en biologisk funktion er. Den nok mest dominerende position indenfor biologisk filosofi⁹ er Christopher Boorses forståelse af funktion-dysfunktion og sundhed-sygdom[15]. For at bestemme, om et aspekt ved vores organisme er en funktion, overvejer Boorse, hvilken rolle dette aspekt eller træk spiller for overlevelse og reproduktion:

“… functions are the causal contributions made by traits to the organism’s goals: survival and reproduction. The heart, for example, makes a causal contribution to the organism’s survival and reproduction by pumping blood. This is therefore its function … normal functions (healthy functions) … are those contributions to survival and reproduction that are statistically typical.“[16] (min parentes og fed skrift).

Fordi hjertet ved at pumpe blodet rundt i kroppen kausalt¹⁰ bidrager til vores organismes overordnede mål – overlevelse og reproduktion – er blodpumpningen en funktion. Denne funktion er dernæst normal og sund, hvis den fungerer statistisk typisk. Omvendt set, er funktionen unormal og syg, hvis den afviger fra en statistisk norm.

Et delvist ødelagt hjerte kan altså stadigvæk formå at pumpe blodet rundt effektivt nok til at jeg ikke dør, men i og med at dets funktionsniveau er atypisk i forhold til en statistisk norm, vil hjertet betragtes som sygt[17]. Hvis jeg producerer insulin under en bestemt tærskel, så afviger min bugspytkirtel fra en statistisk standard, og organet anses derfor som dysfunktionelt og sygt.

Denne definition af sundhed-sygdom er igen umiddelbar intuitiv, hvilket delvist forklarer, hvorfor den biomedicinske teoretisering og praksis er så gennemslagskraftig og dominerende. I og med dens sundhedsfokus er så reduktivt og skarpt, kan det ‘nemt’ overføres til en klinisk kontekst.

3.2.2. Referencegrupper

Selvom Boorses naturalistiske model fremstår intuitiv, så er der et ubesvaret spørgsmål; for at afgøre, om en funktionstilstand, såsom pumpning af blod, er sund eller syg, skal man som nævnt referere til en statistisk norm eller standard¹¹. Men spørgsmålet er, hvilken norm der skal sammenlignes med? Før jeg kan afgøre, om en funktion præsterer normalt eller sygeligt skal en såkaldt referencegruppe udvælges[18].

Hvis jeg vil undersøge, om Preben¹² har et hjerte, der slår normalt, og dermed er sundt, skal jeg så sammenligne hans hjerte med, hvad der er typisk for referencegruppen ‘mænd’? Og hvis Preben f.eks. er 51, skal det så være ‘mænd på 51’? Men det kan være, at et sundhedsvæsen kun har tal på, hvad der er det statistisk typiske for ‘mænd 50-59’ år, og så må det af praktiske årsager være sammenligningsgruppen. Men er det et passende sammenligningsgrundlag for Preben?

Som Kingma skriver, “normal toddlers would be thoroughly dysfunctional if we compared them with what is normal in the whole population.“[19] Hvis vi f.eks. ville undersøge, om et barns mentale funktionsniveau er typisk og derfor sundt, så ville det være urimeligt og unyttigt at sammenligne det med, hvad der f.eks. er typisk for voksne i alderen 30-35. I det lys ville barnet være mentalt retarderet. Måske et komisk eksempel, men det understreger pointen. Så hvad legitimerer disse referencegrupper udover ‘sund fornuft’?

Referencegrupper eller -klasser, er ifølge Boorse, “natural class[es] of organisms of uniform functional design“[20], specifikt en alders- og kønsgruppe. Enhver biologisk gruppe indenfor en art har variation, men det antages, at disse to grupper – køn og alder – deler iboende, naturlige fællestræk. En form for underliggende essens. Så selvom klassen af ‘mænd’ (eller ‘XY-kromosomer’) – har meget variation, forudsættes det, at der er nogle grundlæggende ligheder, som indebærer, at nogle aspekter vil være statistisk typiske for denne referencegruppe.

Det, som derfor retfærdiggør brugen af specifikke referencegrupper, når man skal vurdere, hvorvidt en given funktion er sund eller syg, er altså ‘naturlige biologiske klasser’. Prebens sundhedstilstand skal altså vurderes ud fra klasserne ‘mænd’ og ‘identisk alder’, eller et passende aldersinterval.

3.3. Kritik af Boorses biostatistiske teori (BTS)

Det giver jo god mening med referencegrupper, kan man sige, så hvad er problemet? Problemet er, at den naturalistiske forståelse af sundhed-sygdom, jævnfør Boorse, netop påstår, at sygdom er en objektiv størrelse, og kan aflæses uden at inddrage menneskelige evalueringer (værdier) og sociale konstruktioner.

Allerførst: fortæller biologien os definitivt, hvilke træk eller funktioner, der er normale/naturlige for en given referencegruppe eller klasse indenfor en art? Der er flere argumenter, som taler imod dette[21], og her er et:

“the Darwinian view of species is that species are evolving lineages such that there is no specific qualitative design or nature an organism must have to be a member of a species. If the members of a species share any sort of common nature it is a historical one: sharing a common ancestry and a unique genealogical heritage. Historical connectedness is a far cry from the sort
of intrinsic natures Boorse requires.”[22]

Hvis sundhed-sygdom distinktionen funderes på en idé om, at referencegrupper, f.eks. køn, har nogle nødvendige iboende træk tilfælles, så hviler distinktionen, jævnfør citatet, ikke på et helt solidt teoretisk og empirisk grundlag. I stedet er det mere korrekt at anse en gruppes fællestræk som historisk forbundne. Boorses naturalisme kan derfor umiddelbart ikke forenes med at brugen af referencegrupper er helt igennem begrundet i biologien, og dermed ikke også inddrager menneskelig værdier og sociale kategorier.

Hvis referencegruppen for Prebens hjerte f.eks. er mænd 50-59, så er det en beslutning, som er truffet – i hvert fald delvist – på baggrund af andre faktorer end blot biologiske. Referencekategorien ‘mænd 50-59’ er ikke en strengt taget naturlig forekommende gruppe, men en social konstruktion vi skaber med et vist mål in mente. Det kunne i teorien være mænd 48-52, mænd 40-60, mænd 50-55. Det er blot for at illustrere, at hvordan vi vælger at skære kagen i sidste instans er en beslutning fagpersoner træffer. Udvalget kan være betinget af sociale, politiske, økonomiske, og pragmatiske overvejelser, foruden naturligvis biologiske beskrivelser.

Beslutningen er ikke ligegyldig. Prebens hjerte er måske usundt i forhold til, hvad der er typisk for den ene referencegruppe, men måske sundt, hvis referencegruppen er en anden. Og hvis det er usundt, så har Preben ret til behandling i vores sundhedsvæsen, og omvendt har han jo ikke, hvis det er sundt. Udfordringen for Boorse og det naturalistiske perspektiv er at legitimere valget af referencegrupper udelukkende ved at inddrage biologi, hvis denne forståelse af sundhed altså skal være objektiv[23].

3.3.1. Kontra-intuitiv sygdom

Boorses sundhedsforståelse kan i øvrigt generere nogle kontra-intuitive opfattelser af, hvilke tilstande er sunde eller syge. Lad os antage, at der i en population er en majoritet af kvinder, som i alderen 18-40 enten er overvægtige eller svært overvægtige. Den statistiske norm for aspektet ‘vægt’¹³ for denne gruppe af kvinder ligger altså i den høje ende af skalaen.

Men ud fra Boorses logik ville de 18-40 årige kvinder, der negativt afviger fra denne norm, altså ved at have en vægt der er tilstrækkeligt mindre end den gennemsnitlige, typiske vægt, altså være syge kvinder. Boorses begrundelse for ikke at skulle vælge den ‘overvægtige/svært overvægtige’-referencegruppe til at bestemme en 18-40 årig kvindens sundhedstilstand kan altså ikke være, at overvægt er usundt, da han så på forhånd ville have bestemt, hvilke fysiske tilstande er sunde-syge … men med reference til hvad helt præcist? Argumentationen bider sig selv i halen[24].

Selvom kritikken er relevant, så er der tilsyneladende fysiske tilstande, som er sygelige tilstande i sig selv. Her tænker jeg bl.a. på kræft, virus og bakterielle infektioner, og en sjælden sygdom som seglcelleanæmi¹⁴. For at kategorisere disse tilstande som sygdomme kræver det umiddelbart ikke inddragelse af referencegrupper. Kræft er vel kræft uanset køn, alder og etnicitet og andre potentielt relevante kategorier.

3.3.2. Forsømmelsen af kvindens biologi

Hvorom alting er, så er referencegruppe-problemstillingen meget reel og yderst relevant i mange tilfælde, bl.a. når det omhandler køn. Meget lægevidenskabelig forskning har foregået med mænd som forsøgspersoner[25], hvorfor, hvad der er typisk og sundt, bliver en XY-kønnet statistisk norm. Hvorvidt kvinder er sunde eller syge bestemmes dermed ofte i forhold til mænds biologi, og det har potentielt set store negative konsekvenser. Som The Guardian skriver,

“medicine persisted with the belief that all other organs and functions would operate the same in men and women, so there was no need to study women. Conversely, researchers said that the menstrual cycle, and varied release of hormones throughout the cycle in rodents, introduced too many variables into a study, therefore females could not be studied … Diseases presenting differently in women are often missed or misdiagnosed, and those affecting mainly women remain largely a mystery: understudied, undertreated and frequently misdiagnosed or undiagnosed. This has major knock-on effects for both medical practice and the health of women.“[26]

I det her tilfælde er referencegruppen for kvinder altså den mandlige biologi. Her er det i hvert fald tydeligt, at kriteriet for udvalget af den statistiske norm ikke har været god videnskabelig biologi (som den lægevidenskabelige forståelse af sundhed-sygdom antages at hvile på), men politik, kultur, kønsdiskrimination, og pragmatiske faktorer.

Inden vi fortsætter til den anden tilgang til sundhed, den normative samt WHOs definition, vil jeg præsentere et påfaldende eksempel, der videre illustrerer vanskeligheden for den naturalistiske position.

3.3.3. Blodtryk og kulturelle forskelle

Der er ingen tvivl om, at fraværet af sygdom, smerter og andre skavanker spiller en vigtig rolle, når vi taler om sundhed. Men den biomedicinske definition alene fremstår utilstrækkelig, hvis vi f.eks. ønsker at forstå sundhed som noget mere end blot et fravær af noget dårligt. Det er derfor, at man kan være fysisk rask, defineret ud fra nogle snævre biologiske værdier, såsom blodtryk, mængden af hæmoglobin i blodet, og blodsukkerniveauer, men det betyder ikke nødvendigvis, at man oplever psykisk, socialt, eller for den sags skyld, fysisk trivsel.

Dog er det interessant, men også potentielt foruroligende, hvordan selv visse ‘simple’ biomedicinske grænseværdier for sundhed-sygdom kan variere i forhold til kultur, hvilket tilsyneladende igen udfordrer den førnævnte naturalistiske idé om objektivitet om sundhed. Som et eksempel kan man tage forhøjet blodtryk; i USA (AHA/ACC) defineres denne tilstand, når blodtrykket er højere end 130/80 mmHg hos alle voksne. I modsætning hertil defineres forhøjet blodtryk i Europa (ESC/ESH) som BT-værdier højere end 140/90 mmHg, hvor 130/80 mmHg kun er målet for dem med høj kardiovaskulær risiko[27]. Dette er et godt eksempel på, at biomedicinsk sundhed altså ikke nødvendigvis kan aflæses en-til-en ud fra målinger af fysiske tilstande, hvilket medfører, endnu engang, at denne form for sundhed i nogen grad ender med at være en socio-økonomisk, kulturel og politisk konstruktion.

Men hvorvidt er det egentligt et problem, hvis tærsklen for, hvornår man har forhøjet blodtryk, varierer fra kultur til kultur? Det er et interessant og komplekst biofilosofisk spørgsmål, som kræver meget mere plads, hvis det skal besvares nogenlunde tilfredsstillende. Jeg kan nøjes med følgende: hvis vores antagelse¹⁵ er, at der findes en objektiv definition af forhøjet blodtryk på tværs af kulturer og samfund – jævnfør den naturalistiske definition af sundhed – men at lægevidenskaben blot endnu ikke har indsigt i denne definition, så står vi med et problem mellem vores hænder:

“The most important issue is the ethical point of view. If American guidelines are correct, a huge number of hypertensive (forhøjet blodtryk; min parentes) patients do not receive antihypertensive treatment when they are treated by the European guidelines; this could lead to an increased number of cardiovascular events in Europe compared to America in the next years. This will also have a negative impact on the health economy system. On the contrary, if European guidelines are right, then a huge part of the American population receives unfairly antihypertensive treatment and may face the complications of this treatment (sexual dysfunction, orthostatic hypotension¹⁶ cough, edema, acute renal failure¹⁷…).“[28]

Som man siger på engelsk, ‘the jury is still out’. Vi må vente og se, hvad der sker på blodtryksfronten. Jeg vil nu gå videre til den anden form for idé om sundhed, nemlig den normative. Den klassiske definition fremsat af WHO vil bruges som omdrejningspunkt.

4. Positiv sundhed

4.1. Normativisme

Denne filosofiske position står i kontrast til den naturalistiske, idet den hævder, at sundhed-sygdom netop er værdiladede koncepter. Og med værdiladet menes her, at en tilstand kun er en sygdom, hvis den udgør et problem for personen, og personen motiveres til at søge lægehjælp[29]. En radikal version af dette paradigme ville indebære, at en person med sukkersyge ikke ville betragtes som syg, hvis sygdommen for dette menneske ikke udgjorde et problem i dennes tilværelse; f.eks., hvis sygdommen var under kontrol med medicin og sund livsstil. Samtidigt ville det dog medføre, at mange umiddelbart ikke-lægevidenskabelige tilstande ville blive anset som sygelige, hvis de skabte alvorlige problemer for den enkelte.

Den normative eller værdiladede tilgang til sundhed er i høj grad motiveret af et negativt syn på det biomedicinske perspektiv. Kritikken går ofte på, at den dominerende sundhedsforståelse er for reduktionistisk, dvs., at den er alt for fokuseret på biopatologiske tilstande, hvorfor den dermed forsømmer det egentlige vigtige i et menneskeliv: velvære og trivsel – det gode liv[30].

4.2. WHO

Som en respons og modvægt til den biomedicinske tilgang til sundhed kom WHO allerede i 1948 på banen med en definition. Ifølge organisationen er der nemlig mere til sundhed end blot fraværet af sygdom:

“Sundhed er en tilstand af fuldstændigt fysisk, psykisk og socialt velvære, og ikke blot fravær af sygdom, smerter eller andre skavanker.“[31]

Sundhed er altså ikke kun fraværet af sygdom, men indeholder også tilstedeværelsen af noget godt – velvære eller trivsel¹⁸ (vi vender tilbage til dette senere). Endnu vigtigere, så er sundhed et produkt af komplet fysisk, mentalt og socialt velvære. Forståelsen af sundhed er dermed holistisk¹⁹ i den forstand, at den inkluderer hele mennesket samt dets sociale liv. Analysen af, hvorfor et menneske har det dårligt, vil dermed ikke udelukkende blive lokaliseret i individet, men også udenfor individet i dets socio-kulturelle miljø. På den måde harmonerer WHOs sundhedsidé med Rudolf Virchows sentiment i forhold til lægevidenskaben og dens rolle.

I citatet er der en appel til, at lægevidenskaben ikke blot bør beskæftige sig med patologiske og dysfunktionelle tilstande i kroppen, men også interessere sig for spørgsmålet om det gode liv. Det er dog vigtigt at påpege, at WHO ikke afviser betydningen af fraværet af sygdom, men at dette kriterie alene er utilstrækkeligt.

4.3. Kritik af WHO

WHOs idé om sundhed opfattes af mange som kontroversiel og alt for ambitiøs, fordi den sætter lighedstegn mellem sundhed og fuldstændigt velvære. Hvis velvære ikke betyder andet end lykke, så er sundhed altså lig med en tilstand af komplet lykke. Og hvis målet for et sundhedsvæsen er at fremme sundhed, så vil en naturlig konsekvens være, at mere og mere af menneskelivet medikaliseres for at fremme lykke[32].

Tilstande, der ellers er almindelige i livet, bliver i takt med medikaliseringen anset som sygelige, fordi de underminerer velvære/lykke ud fra WHOs forståelse. Som Schramme skriver, “… following the WHO constitution, they (ikke-sunde mennesker) apperently have a justified claim to be made healthy, that is, happy, potentially by using mood-enhancing drugs or other medical means.“[33] (min parentes). Som Daniel Callahan endvidere skriver:

“[T]he most specific complaint about the WHO definition is that its very
generality, and particularly its association of health and general well-being as a positive ideal, has given rise to a variety of evils. Among them are the cultural tendency to define all social problems, from war to crime in the streets,
as “health” problems.”[34]

Citatet rammer ind i problemstillingen om, hvilken og hvor stor en rolle sundhedsvæsenet, herunder lægevidenskaben, skal spille i et samfund. I forhold til selve WHOs definition af sundhed er spørgsmålet dog, hvordan nøglekriterier som ‘fuldstændig’ og ‘velvære’ kan eller bør fortolkes.

4.3.1. To fortolkninger af ‘fuldstændig’

Et af kritikpunkterne mod WHOs sundhedsforståelse er, at sundhed betragtes som en tilstand af fuldstændigt eller komplet velvære. Umiddelbart betyder det, at vi alle sammen er usunde, fordi det er umuligt at være i en (konstant) tilstand af komplet fysisk, mentalt og socialt velvære. Mennesker med kroniske tilstande, såsom diabetikere eller fysisk handicappede, er heller ikke sunde, da deres velvære ikke er maksimal.

Men kriteriet ‘fuldstændig’ kan tolkes på flere måder, henholdsvis en kvantitativ eller kvalitativ måde[35]. Hvis begrebet anskues kvantitativt – som i ovenstående afsnit – så betyder det, at sundhed er et spørgsmål om mængde, dvs., at man først er sund, når man har opnået den største mulige mængde af fysisk, mentalt og socialt velvære (hvordan ville det i øvrigt måles?). Den fortolkning af sundhed kan kaldes for perfekt sundhed[36]. Der er imidlertid en alternativ fortolkning, der kan kaldes for holistisk sundhed[37]. ‘Fuldstændig’ betragtes her kvalitativt, og henviser til en tilstand, hvor de nødvendige konstituerende elementer er tilstede, dvs. elementerne fysisk, mentalt og socialt velvære.

Schramme giver et bud på en alternativ formulering, der udtrykker den holistiske tanke: “health is a state of complete well-being, that is, a state that comprises physical, mental and social elements.”[38] ‘Fuldstændig’-kriteriet er derfor lettere at tilfredsstille, hvis målet er holistisk sundhed. Det er nemmere, fordi sundhed ‘blot’ indebærer, at de tre sundhedsdimensioner er tilstede, i stedet for, at de skal være tilstede og i maksimal mængde. Men samtidig tænker jeg, at de tre sundhedsaspekter også må være tilstede i en minimal mængde, når der er tale om holistisk sundhed, hvis det skal give mening.

Uanset hvilken fortolkning af ordet ‘fuldstændig’ man vælger, og dermed definition af sundhed, vil jeg dog antage, at WHO anser fuldstændigt velvære som et ideal, noget at stræbe efter, ligesom så meget andet her i tilværelsen; et pejlemærke vi kan navigere efter og sikre en god kurs. Jeg fortolker også WHOs definition som en appel til, at samfundet skal sikre de nødvendige betingelser for menneskets velvære.

4.3.2. Sundhed ikke binær

Men betyder det så stadigvæk, at man ikke er sund, medmindre man har opnået dette fuldstændige velvære, hvad enten det er den største mulige mængde af velvære (perfekt sundhed), eller en fuldstændig liste af de konstituerende elementer (holistisk sundhed)? Nej, det vil jeg personligt ikke mene, uanset hvad WHO måtte have tænkt da de udformede deres definition. For mig er sundhed ikke en binær størrelse: enten er man sund, eller så er man ikke. I stedet giver det bedre mening at placere sundhed på et spektrum; man kan altså være mere eller mindre sund. Jeg tror dog, at den holistiske tolkning flugter med en ikke-binær forståelse, da man netop ikke skal tilfredse en maksimal mængde før man er sund.

Måske man ligger i en lavere ende på den fysiske dimension, fordi skjoldbruskkirtlen er i en kronisk ubalance. Men så kan det være, at ens mentale sundhed ligger i den høje ende, og at man har et sundt socialt liv. Der kan desuden være andre aspekter af den fysiske dimension, der er sunde hos denne person. At placere sundhed på et spektrum er sammenfaldende med det faktum, at der er mennesker, som f.eks. har en fysisk sygdom eller skavank, men som ikke desto mindre rapporterer, at de føler sig sunde[39].

Jeg mener desuden, at intention og attitude også er vigtige, når vi taler om sundhed; forsøger jeg at forbedre min trivsel? Et forsøg er i sig selv et udtryk for en sund mental tilstand (mere om mental sundhed om lidt). En analogi til dette er moralitet. Det er ikke altid sikkert, at mine handlinger fører til det bedste udfald, men det centrale er, at mine intentioner er gode og etiske. Det er i sig selv udtryk for en etisk livsførelse.

4.3.3. (Mentalt) velvære

Min egen intuition er, at ‘velvære’-begrebet må være mere og større end blot summen af positive følelser og tanker, og at det dermed ikke kan reduceres til hverken nydelse eller lykke. Velvære forbindes ofte med det gode liv, men det er ikke realistisk, at det gode liv skal være en konstant dans på roser, hvor der ikke er plads til at have det dårligt. Dårligdom er et eksistentielt vilkår, og kan dermed ikke fuldstændig undgås, hvilket nok heller ikke er ønskværdigt. Tab, livskriser, tvivl, angst, nedtrykthed, sorg, ensomhed, og stress, er alle sammen universelle menneskelige erfaringer – normale stressfaktorer²⁰ – og nogle af dem er tilmed nyttige i relation til vores overlevelse og velbefindende. For eksempel er stress i de rette mængder og i passende sammenhænge en superkraft, som hjælper os med at opnå vores mål (mere om stress i et fremtidigt indlæg).

4.3.3.1. Videnskabelig velvære

En forståelse af velvære²¹ baseret på empiri kommer her:

“Well-being goes beyond hedonism and the pursuit of happiness or pleasurable experience, and beyond a global evaluation (life satisfaction): it encompasses how well people are functioning, known as eudaimonic, or psychological well-being.”[40]

Og WHO kom selv på banen igen i 2001 med en uddybelse af mentalt velvære:

“Mental health is a state of well-being in which an individual realizes his or her own abilities, can cope with the normal stresses of life, can work productively and is able to make a contribution to his or her community.[41]“

Mentalt velvære, og dermed mental sundhed, handler altså også om funktionsniveau – hvor godt man kan fungere og mestre livet og de forskellige livsarenaer²², man deltager i. Udover at velvære naturligvis handler om at have det godt, opleve glæde og andre positive følelser og tanker, så handler det også om, hvordan man er situeret i verden og forholder sig til den. Det omfatter muligheden for at forfølge ens ambitioner og realisere ens evner, have ressourcerne til at håndtere hverdagens stress og udfordringer samt oplevelsen af at være en del af et fællesskab.

Det er netop disse dimensioner, som bidrager til at skabe subjektiv velbehag. Mental sundhed er altså ikke ensbetydende med et fravær af negative følelser, tanker og oplevelser. Disse kan tværtimod – hvis håndteret passende – være bidragende til øget velvære[42]. ‘Velvære’-kriteriet er fornuftigt, hvis det tolkes som større end lykke og positive følelser, fordi begrebet dermed rummer hele mennesket og dets komplekse erfaringsverden.

4.3.3.2. Vel-eksisteren?

I og med at ‘velvære’ og ‘well-being’ også rummer, hvor godt man fungerer, får det mig til at tænke på et ord, jeg ikke tror forefindes: ‘vel-eksisteren’. Jeg synes, at ‘vel-eksisteren’ bedre end de andre ord betoner det at fungere godt i tilværelsen. For mig er der i hvert fald ikke de samme stædige associationer til positive følelser med dette ord, hvilket der er med ordet ‘velvære’. Naturligvis, hvad det helt præcist vil sige at ‘fungere godt’ er til debat.

4.3.4. Kort om nydelse og lykke

Mentalt velvære, og dermed mental sundhed, er altså mere end blot nydelse og lykke. Velvære kan ikke være en konstant tilstedeværelse af nydelse eller lykke, da disse to tilstande er netop kendetegnet ved deres forbigående natur. Jeg kan nyde en god kop kaffe, men nydelsen aftager hurtigt, og jeg begynder at tænke på, hvornår jeg kan drikke den næste kop. Jeg kan score et 12-tal til eksamen og føle eufori og lykke, men der går ikke lang tid før jeg sidder tilbage med en tom fornemmelse – hvad nu?

Nydelse og lykke er aspekter af sundhed, men de er ikke tilstrækkelige. Nogle gange kan det endda være givende at afholde sig fra nydelse, fordi det kan føre til stærke positive følelser og overbevisninger, såsom glæde, selvtillid og selvrespekt, og dermed være mere meningsfuldt end den rus, stimulanser eller sex kan give. Det minder mig om, at jeg engang hørte en præst, Thomas Østergaard Aallmann, sige noget meget dybsindigt: “Gud står ikke i vejen for erotik, men erotik kan komme til at stå i vejen for Gud, hvis man gør den til en afgud.“[43]

5. Afsluttende tanker

Mit indtryk er, at den biomedicinske sundhedsopfattelse i visse kredse anses som noget ondt, der skal bekæmpes med ild og høtyve. Den anklages for at fokusere for meget på reduktive elementer og objektive parametre for sundhed, som ikke nødvendigvis betyder så meget for den enkelte. Lægevidenskaben bør i højere grad beskæftige sig med det gode liv (subjektivitet) fremfor bare f.eks. at søge at forlænge livet (målbart) mest muligt, lyder kritikken[44].

I andre kredse opfattes det normative og værdiladede sundhedsparadigme som værende for bred og unyttig, men også potentielt farlig, når den går planken ud og ligefrem sidestiller sundhed med det gode liv. Kritikere frygter en stigende medikalisering af tilværelsen, hvor hverdagsoplevelser og ikke decideret medicinske problemstillinger underordnes lægevidenskaben.

WHOs definition af sundhed er et bud på en værdiladet forståelse (dog ikke udelukkende, da fravær af sygdom jo også er et kriterie), som rammes af ovenstående kritik. Men hvis nøglebegreberne, ‘fuldstændig´ og ‘velvære’, tolkes på en måde som forfatterne sandsynligvis havde in mente[45], og som er mere sammenfaldende med menneskets natur og levede liv, så neutraliseres noget af kritikken. Hvorom alting er, så er ingen af disse to overordnede perspektiver på sundhed selvtilstrækkelige, men de er uden tvivl begge nødvendige indenfor et overordnet sundhedssystem[46].

5.1. Til syvende og sidst

Uanset hvilken sundhedsdefinition der er tale om, og uanset, hvad der forhindrer en i at opleve velvære eller vel-eksisteren, så er jeg fuldt overbevist om, at sindet er stærkt og kan overkomme ganske vanskelige udfordringer i livet. Når jeg får det dårligt, er der særligt ét citat, som lyser op i min bevidsthed:

“Everything can be taken from a man but one thing: the last of the human freedoms—to choose one’s attitude in any given set of circumstances, to choose one’s own way.“[47]

I sidste instans er sundhed en subjektiv oplevelse og erfaring af selvet og verden²³, hvorfor man ikke nødvendigvis behøver at være ‘sund’ ud fra nogle eksterne kriterier – at leve op til en målbare norm – før man er sund²⁴.

Derfor skal man heller ikke blive besat af ideen om perfekt sundhed og velvære, hvor alt går godt hele tiden. Sådan en besættelse vil højst sandsynligt undergrave ens mentale velbefindende, og derfor også indvirke negativt på både den fysiske og sociale sundhed²⁵. En del af sundhed og velvære er jo netop at kunne acceptere tingenes tilstand²⁶, at håndtere udfordringer og stress i livet, og måske, i et mere åndeligt perspektiv, at acceptere, at vi mennesker er fejlbarlige, begrænsede og dødelige, men at vi på trods af dette er gode, som vi er.

For at befinde sig i den sundere ende af sundhedskurven kræver det både selvindsigt, viden og vilje hos den enkelte, men det kræver bestemt også gode betingelser i ens sociale verden – sunde relationer, en god arbejdsplads og et sundt politisk system – som kan facilitere sundhed. Sundhed kommer aldrig af sig selv – det er en aktiv proces. I et fremtidigt indlæg vil jeg skrive om, hvordan man kan forbedre sin sundhed med fokus på den mentale sundhed. Og nej, jeg har personligt ikke erfaringer med at bruge brændevin til at bekæmpe mikroorganismer.

---

Du skal være velkommen til at diskutere eller stille spørgsmål i kommentarfeltet. Vil meget gerne høre om eventuelle personlige erfaringer, dine overvejelser omkring emnet og/eller kritiske kommentarer.

Andre artikler: